Scheda di adesione Programma Membership

Nome:*
Cognome:*
Società:
Indirizzo: CAP:
Città: Stato:
Telefono:* Telefono 2:
E-Mail:*
Codice Fiscale:

Categoria:*
Individuale: 50 euro
Famiglia: 100 euro
Sostenitore: 250 euro
Mecenate: 1.000 euro
Impresa: 15.000 euro

Pagamento:
Contanti
Assegno intestato a Fondazione Riccardo Catella
Bonifico bancario sul conto presso Intesa SanPaolo, Filiale 00358 Milano 08, Fondazione Riccardo Catella, IBAN IT26E0306909420100000010916 (nella causale indicare nome, cognome, categoria di adesione e data, per esempio Mario Rossi, Individuale 23.06.2007)

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